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            			根河市醫(yī)療保障局>
			
            				重點(diǎn)領(lǐng)域信息
					
      
        
        
        
      
            
      
                
      
                    
      
                        索引號(hào)：
                        
      11152105MB16509883/202306-00023
      		
                        組配分類：
                        重點(diǎn)領(lǐng)域信息
                    
      
                    
      
                        發(fā)布機(jī)構(gòu)：
                        根河市醫(yī)療保障局
                        主題分類：
                        綜合政務(wù)
                    
      

					                        
      
                            名稱：
                            根河市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單
                            文號(hào)：
                            無(wú)
                        
      
                        
      
                            成文日期：
                            2023-06-08
                            發(fā)布日期：
                            2023-06-09
                        
      
					                
      
                
      根河市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單
      
                
      
                    發(fā)布時(shí)間：2023-06-09 09:48
                    來(lái)源：根河市醫(yī)療保障局                    瀏覽次數(shù)：
                    
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根河市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單


      

      

序號(hào)


抽查事項(xiàng)


抽查的主要內(nèi)容


事項(xiàng)類別


檢查對(duì)象


檢查方式


檢查依據(jù)


      

      

1


對(duì)醫(yī)療保障基金內(nèi)部基礎(chǔ)管理的檢查


1.建立醫(yī)療保障基全使用內(nèi)部管理制度情況；
      
2.指定專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作情況；
      
3.建立健全醫(yī)療保障基金使用考核評(píng)價(jià)體系情況；
      
4.組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策培訓(xùn)情況；
      
5.向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息情況；
      
6.向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息情況；
      
7.定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況；
      
8及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用的不規(guī)范行為情況等。
      		

一般檢查事項(xiàng)


定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)


以書面檢查為主，可結(jié)
      
合實(shí)地核查開(kāi)展
      		

1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十九條:
      
2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令735號(hào)）第六條、第七條第三款、第十四條、第十六條、第三十九條；
      
3.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào))第二十七條、第二十八條。
      		

      

      

9.建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度情況;
      
10.定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情；
      
11.及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單情況等。
      		

一般檢查事項(xiàng)


醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)


以書面檢查為主，可結(jié)合實(shí)地核查開(kāi)展


1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十條、第七十一條、第七十三條、第七十九條、第八十九條；
      
2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第六條、第十條、第十一條、第十二條、第三十六條。
      
      		

      

      

2


對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的檢查


1.執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定的情況；
      
2.核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證的情況；
      
3.向參保人員出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料的情況；
      
4.對(duì)提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意的情況；
      
5.按照規(guī)定保管財(cái)物賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病例、治理檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料的情況；
      
6.及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的情況；
      
7.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的情況；
      
8.按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)的情況，是否存在以下情況：分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等；
      
9.執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的醫(yī)療保障基金支付政策的情況；
      
10.執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議明確的規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、合理使用醫(yī)療保障基金的有關(guān)約定等。
      		

一般檢查事項(xiàng)


定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)


以實(shí)地核查為主，可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)開(kāi)展


1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條、第三十條、第三十一條、第七十一條、第七十九條；
      
2.《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條；
      
3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第二條、第六條、第八條、第十一條第三款、第十二條第二款、第十五條、第十六條、第十九條第二款、第二十二條、第二十四條、第三十八條、第三十九條、第四十條；
      
4.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）第二十七條、第二十八條；
      
5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）第四十七條；
      
6.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）第四十三條；
      
7.呼倫貝爾市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定。
      		

      

      

11.持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，主動(dòng)出示接受查驗(yàn)的情況；
      
12.將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的情況；
      
13.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的情況；
      
14.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的情況；
      
15.其他未按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇的情況。
      		

一般檢查事項(xiàng)


參保人員


以實(shí)地核查為主，可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)開(kāi)展


1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條、第三十條、第七十一條、第七十七條、第七十九條；
      
2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第二條、第六條、第八條、第十七條、第十九條、第二十二條、第二十四條、第四十一條；
      
3.《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》（中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第13號(hào)）第八條。
      		

      

      

3


對(duì)醫(yī)療保障基金經(jīng)辦管理的檢查


1.依法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，以及提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等情況；
      
2.定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等情況；
      
3.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；痤A(yù)算金額和撥付時(shí)限的情況；
      
4.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議的情況，以及明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任的情況；
      
5.按規(guī)定開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核的情況；
      
6.及時(shí)結(jié)算和足額撥付醫(yī)療保障基金的情況；
      
7.按險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度的情況；
      
8.按規(guī)定將醫(yī)療保障基金存入財(cái)政專戶的情況；
      
9.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況開(kāi)展監(jiān)督管理的情況，以及對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的行為進(jìn)行處理的情況；
      
10.其他履行法定職責(zé)的情況。
      		

一般檢查事項(xiàng)


醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)


以實(shí)地核查為主，可結(jié)合書面檢查開(kāi)展


1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八條、第二十八條、第三十條、第三十一條、第六十四條、第六十八條、第七十一條、第七十三條、第七十四條、第七十九條、第八十一條、第八十九條、第九十二條、第九十三條；
      
2.《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條；
      
3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第六條、第八條、第十條、第十一條、第十二條、第二十二條、第三十六條；
      
4.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）第二十七條；
      
5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）第四十七條；
      
6.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）第四十三條；
      
      		

      

      

4


對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的檢查


1.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的情況；
      
2.通過(guò)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的情況；
      
3.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或醫(yī)療保障待遇的情況。
      		

重點(diǎn)檢查事項(xiàng)


醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員，以及其他自然人、法人、其他組織


實(shí)地核查


1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條、第七十九條、第八十七條、第八十八條、第九十四條；
      
2.《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條；
      
3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第二條、第六條、第十五條、第二十條、第三十七條、第三十八條、第四十條、第四十一條；
      
4.《社會(huì)救助暫行辦法》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）第六十八條；
      
5.《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》（中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第13號(hào)）第二十五條。
      		

      

      

5


對(duì)侵占、挪用醫(yī)療保障基金管理行為的檢查


1.醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ玫那闆r；
      
2.醫(yī)療保障基金投資運(yùn)營(yíng)的情況；
      
3.將醫(yī)療保障基金用于平衡其他政府預(yù)算，興建、改建辦公場(chǎng)所和支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用等的情況；
      
4.將醫(yī)療保障基金轉(zhuǎn)入基金專戶以外的賬戶的情況；
      
5.采取隱藏、非法放置等手段，未按規(guī)定將應(yīng)征和已征的醫(yī)療保障基金征繳、入賬的情況；
      
6.將各項(xiàng)醫(yī)療保障基金互相擠占或者其他資金擠占醫(yī)療保障基金的情況；
      
7.其他隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的情況。
      		

重點(diǎn)檢查事項(xiàng)


任何組織和個(gè)人


實(shí)地核查


1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條、第六十八條、第六十九條、第七十一條、第七十七條、第七十九條、第八十九條、第九十一條；
      
2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第二條、第六條、第二十一條、第四十四條；
      
3.《社會(huì)救助暫行辦法》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）第五條、第六十七條；
      
4.《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》（中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第13號(hào)）第二十六條。