| 索引號： | 11152105MB16509883/202306-00023 |
組配分類： | 重點領(lǐng)域信息 |
| 發(fā)布機構(gòu)： | 根河市醫(yī)療保障局 | 主題分類： | 綜合政務(wù) |
| 名稱： | 根河市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金隨機抽查事項清單 | 文號： | 無 |
| 成文日期： | 2023-06-08 | 發(fā)布日期： | 2023-06-09 |
| 根河市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金隨機抽查事項清單 | ||||||
| 序號 | 抽查事項 | 抽查的主要內(nèi)容 | 事項類別 | 檢查對象 | 檢查方式 | 檢查依據(jù) |
| 1 | 對醫(yī)療保障基金內(nèi)部基礎(chǔ)管理的檢查 |
1.建立醫(yī)療保障基全使用內(nèi)部管理制度情況； 2.指定專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作情況； 3.建立健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系情況； 4.組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策培訓(xùn)情況； 5.向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息情況； 6.向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息情況； 7.定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況； 8及時糾正醫(yī)療保障基金使用的不規(guī)范行為情況等。 |
一般檢查事項 | 定點醫(yī)藥機構(gòu) |
以書面檢查為主，可結(jié) 合實地核查開展 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第七十九條: 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令735號）第六條、第七條第三款、第十四條、第十六條、第三十九條； 3.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1號)第二十七條、第二十八條。 |
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9.建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度情況; 10.定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情； 11.及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單情況等。 |
一般檢查事項 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 以書面檢查為主，可結(jié)合實地核查開展 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第七十條、第七十一條、第七十三條、第七十九條、第八十九條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）第六條、第十條、第十一條、第十二條、第三十六條。 |
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| 2 | 對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的檢查 |
1.執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定的情況； 2.核驗參保人員醫(yī)療保障憑證的情況； 3.向參保人員出具費用單據(jù)和相關(guān)資料的情況； 4.對提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意的情況； 5.按照規(guī)定保管財物賬目、會計憑證、處方、病例、治理檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的情況； 6.及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的情況； 7.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的情況； 8.按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)的情況，是否存在以下情況：分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等； 9.執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的醫(yī)療保障基金支付政策的情況； 10.執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議明確的規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、合理使用醫(yī)療保障基金的有關(guān)約定等。 |
一般檢查事項 | 定點醫(yī)藥機構(gòu) | 以實地核查為主，可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測開展 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第二十八條、第三十條、第三十一條、第七十一條、第七十九條； 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十七條； 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）第二條、第六條、第八條、第十一條第三款、第十二條第二款、第十五條、第十六條、第十九條第二款、第二十二條、第二十四條、第三十八條、第三十九條、第四十條； 4.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）第二十七條、第二十八條； 5.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十七條； 6.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第四十三條； 7.呼倫貝爾市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定。 |
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11.持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，主動出示接受查驗的情況； 12.將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的情況； 13.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的情況； 14.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的情況； 15.其他未按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇的情況。 |
一般檢查事項 | 參保人員 | 以實地核查為主，可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測開展 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第二十八條、第三十條、第七十一條、第七十七條、第七十九條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）第二條、第六條、第八條、第十七條、第十九條、第二十二條、第二十四條、第四十一條； 3.《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第八條。 |
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| 3 | 對醫(yī)療保障基金經(jīng)辦管理的檢查 |
1.依法辦理醫(yī)療保險登記、核定醫(yī)療保險費、支付醫(yī)療保險待遇、辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，以及提供醫(yī)療保險服務(wù)等情況； 2.定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等情況； 3.與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；痤A(yù)算金額和撥付時限的情況； 4.與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議的情況，以及明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任的情況； 5.按規(guī)定開展醫(yī)保費用審核的情況； 6.及時結(jié)算和足額撥付醫(yī)療保障基金的情況； 7.按險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度的情況； 8.按規(guī)定將醫(yī)療保障基金存入財政專戶的情況； 9.對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況開展監(jiān)督管理的情況，以及對違反服務(wù)協(xié)議的行為進行處理的情況； 10.其他履行法定職責(zé)的情況。 |
一般檢查事項 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 以實地核查為主，可結(jié)合書面檢查開展 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第八條、第二十八條、第三十條、第三十一條、第六十四條、第六十八條、第七十一條、第七十三條、第七十四條、第七十九條、第八十一條、第八十九條、第九十二條、第九十三條； 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十七條； 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）第六條、第八條、第十條、第十一條、第十二條、第二十二條、第三十六條； 4.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）第二十七條； 5.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十七條； 6.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第四十三條； |
| 4 | 對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的檢查 |
1.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的情況； 2.通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛構(gòu)就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的情況； 3.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或醫(yī)療保障待遇的情況。 |
重點檢查事項 | 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員，以及其他自然人、法人、其他組織 | 實地核查 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第七十七條、第七十九條、第八十七條、第八十八條、第九十四條； 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零四條； 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）第二條、第六條、第十五條、第二十條、第三十七條、第三十八條、第四十條、第四十一條； 4.《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第六十八條； 5.《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第二十五條。 |
| 5 | 對侵占、挪用醫(yī)療保障基金管理行為的檢查 |
1.醫(yī)療保障基金專款專用的情況； 2.醫(yī)療保障基金投資運營的情況； 3.將醫(yī)療保障基金用于平衡其他政府預(yù)算，興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用等的情況； 4.將醫(yī)療保障基金轉(zhuǎn)入基金專戶以外的賬戶的情況； 5.采取隱藏、非法放置等手段，未按規(guī)定將應(yīng)征和已征的醫(yī)療保障基金征繳、入賬的情況； 6.將各項醫(yī)療保障基金互相擠占或者其他資金擠占醫(yī)療保障基金的情況； 7.其他隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的情況。 |
重點檢查事項 | 任何組織和個人 | 實地核查 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第六十四條、第六十八條、第六十九條、第七十一條、第七十七條、第七十九條、第八十九條、第九十一條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）第二條、第六條、第二十一條、第四十四條； 3.《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第五條、第六十七條； 4.《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第二十六條。 |