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關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障

定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理

實施細則(試行)》的通知

各盟市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局，滿洲里市、 二連浩特市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局：

現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保 支付資格管理實施細則(試行)》印發(fā)給你們，請認真貫徹落 實。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)

相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)

第一條  為深化定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細化 管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安  全，保障參保人合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險 法》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理  條例》(以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫 行辦法》(國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”)、《零售 藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局令第3號，以下 簡稱“3號令”)、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理  辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，以及國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、 國家藥監(jiān)局《建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制  度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)、國家醫(yī)療保障局辦公 室《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī) 程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號)等規(guī)范性文件，制定 本實施細則。

第二條  本實施細則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機 構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人 員(以下簡稱相關(guān)人員)的醫(yī)保支付資格管理工作。

       相關(guān)人員主要包括兩類： 一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使 用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工 作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服 務(wù)的主要負責人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人)和相關(guān) 人 員 。

相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦 機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格(不涉及 行政許可準入和事前備案),為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī) 保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并 履行服務(wù)承諾。

第三條  堅持以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線；堅持 依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅持目標 導(dǎo)向，落實責任到人，促進醫(yī)保支付資格精細化管理；堅持協(xié)同 聯(lián)動，加強部門合作、信息共享，提升管理效能；堅持公開透 明，接受各方監(jiān)督。

第四條  自治區(qū)醫(yī)療保障局負責統(tǒng)籌推進全區(qū)開展相關(guān)人員 醫(yī)保支付資格管理工作。按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求， 完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實現(xiàn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息自 治區(qū)級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。

各級醫(yī)療保障行政部門負責規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好定點 醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)落實支付資格管理工作納入監(jiān)督檢查范圍。及時將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥 店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的記分與處理情況通報同級 衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)主管部門。

第八條  登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身 份證號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類 別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。

第九條  登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。

具備多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員或多點就業(yè)的 相關(guān)人員，其執(zhí)業(yè)、就業(yè)所在定點醫(yī)藥機構(gòu)均應(yīng)為其進行登記備 案。執(zhí)業(yè)(就業(yè))機構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進行登 記備案，并累計記分。

(一)登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保 基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與相關(guān) 人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保費用結(jié)算。

(二)登記備案狀態(tài)為暫停的相關(guān)責任人員暫停期內(nèi)提供服 務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算，急診、搶救等特殊 情形除外。

(三)登記備案狀態(tài)為終止的相關(guān)責任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。

第十條  相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累 計記分結(jié)果，登記備案狀態(tài)對應(yīng)調(diào)整。

第十一條  登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責任人員，不影 響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》、《護士條例》、《執(zhí)業(yè)藥師 注冊管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu) 要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)?；鹳M 用結(jié)算。

第十二條  醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員必須具備行業(yè)主管部門 執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算與其 相關(guān)的醫(yī)保費用。

第十三條  相關(guān)人員與所在定點醫(yī)藥機構(gòu)因解除勞動合同或 聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)(就業(yè))的，定點醫(yī) 藥機構(gòu)應(yīng)當在10個工作日內(nèi)在動態(tài)維護窗口進行信息更新。

第十四條  定點醫(yī)藥機構(gòu)未及時更新維護相關(guān)人員登記備案 狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔相應(yīng)醫(yī)?；?/span> 金損失。

第十五條 醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ) 上，應(yīng)按照《社會保險法》、《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服 務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，分別確定一般責任人員、重要責任人員、主要責任人員，確定相關(guān)責任人員應(yīng)充分聽取定點醫(yī) 藥機構(gòu)合理意見。

2. 相關(guān)人員所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)受到約談、限期整改、拒 付或追回違規(guī)費用等協(xié)議處理累計達到3次的，該人員負有責 任的；

3. 執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān) 人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門 通報的；

4. 相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門(科室)雖涉及違反 《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，但 受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的；

5. 其他應(yīng)記1-3分的情形。

(二)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面 情形， 一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記4分/次，對負有 重要責任的記5分/次，對負有主要責任的記6分/次：

1. 相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相 關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、 第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；

2. 相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人、主要負責人 或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約談后，負有責任的相關(guān)人員拒不 改正的；

3. 相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應(yīng)付，對已提 供清單的問題不主動自查整改的；

( 一) 一 個自然年度內(nèi)記分累計達到3分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向 相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)通報記分情況，由定點醫(yī)藥機構(gòu) 進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓。

(二) 一 個自然年度內(nèi)記分累計達到9分，暫停醫(yī)保支付資 格1個月；單次記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月； 一 個自然年度內(nèi)記分累計達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月； 單次記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月； 一 個自然年  度內(nèi)記分累計達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月；單次記分  達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。

(三) 一 個自然年度內(nèi)記分累計達到12分，終止醫(yī)保支付 資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。

(四)單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3 年內(nèi)不得再次登記備案。

第二十條  定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門(科室)被中止醫(yī)保協(xié)議、 中止(責令暫停)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，期滿后  經(jīng)評估恢復(fù)定點的，相關(guān)責任人員被暫停醫(yī)保支付資格時間仍未  期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿。

第二十一條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當向相關(guān)人員開放登記備案狀 態(tài)、記分等情況查詢。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當對相關(guān)人員進行有效標 識，在一定范圍內(nèi)公開，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確 保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛 盾，影響正常醫(yī)療秩序。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時做好妥善處理，確保住院病人 的救治與醫(yī)保費用結(jié)算不受影響。

第二十二條  相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點 醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到 申請后，對相關(guān)人員整改情況進行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減 免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。

第二十三條  修復(fù)途徑包括：學習培訓和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。

(一)各級醫(yī)療保障部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)保基金 使用法律法規(guī)、規(guī)章政策等，定期組織學習培訓及考試，相關(guān)人 員可通過學習達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修 復(fù)，根據(jù)考試成績減免1-3分，其中：60-75分減免1分，76- 90分減免2分，91- 100分減免3分；

(二)相關(guān)人員可通過積極參與國家、自治區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī) 療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修 復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。

修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫?；?/span>終止 時限1個月。 一次記滿12分的，不予修復(fù)。

第二十四條  相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿， 由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意 后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，10個工 作日內(nèi)進行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)。

通過評估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通 知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其 中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復(fù)的， 需重新作出承諾和登記備案。

未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機 構(gòu)，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。

第二十五條  定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果存在異議的，可在收到  處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴， 陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字且定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。 逾期未申訴的，視為放棄。

第二十六條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保行政部門對相關(guān)責任人 員的責任認定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥 機構(gòu)或相關(guān)責任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)移交本級醫(yī)保行政 部門處理。

第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責任人員責任并作出記 分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員有 異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對作出的處理結(jié)果進行解釋說明。仍有異 議的，交由醫(yī)保行政部門處理。醫(yī)保部門對存在爭議的專業(yè)問 題，可組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正 合理。

第二十八條  申訴情況確認后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時將結(jié)果書面告知相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng) 辦機構(gòu)及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機構(gòu) 應(yīng)當及時通知定點醫(yī)藥機構(gòu)維護登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī) 保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知原因。申訴核實工作在收到申訴材料后20個 工作日內(nèi)完成。