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醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕31號(hào)

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于加強(qiáng)門診慢性病 和特殊疾病醫(yī)保管理服務(wù)工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

門診慢性病和特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保 障政策實(shí)施以來(lái)，切實(shí)減輕了參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，大 大提高了人民群眾獲得感。但還存在虛假認(rèn)定、虛假開藥、 病種差異等問(wèn)題。為更好保障參保人權(quán)益，進(jìn)一步規(guī)范門診 慢特病病種保障待遇管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯埽F(xiàn)將有 關(guān)工作通知如下。

一、加強(qiáng)門診慢特病病種保障待遇認(rèn)定管理

(一)規(guī)范認(rèn)定程序。

原則上按照“申請(qǐng)—受理—審核—辦結(jié)”流程開展門診慢特病病種保障待遇認(rèn)定。要精簡(jiǎn)辦理材料，嚴(yán)格辦理時(shí)限， 按照《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》要求完成認(rèn)定。 符合條件的參保人可自愿申請(qǐng)進(jìn)行病種保障待遇認(rèn)定。醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定工作的，要對(duì)申請(qǐng)材料的完整性和必要性 進(jìn)行審查，材料不齊全的，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊。要組織專家 按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并全程記錄可追溯。要 提供認(rèn)定結(jié)果查詢渠道或主動(dòng)告知。辦結(jié)后相關(guān)資料及時(shí)歸 檔。積極拓展線上等多種渠道為群眾提供多樣化服務(wù)，方便 異地安置、年老或行動(dòng)不便、居住偏遠(yuǎn)等特殊人群遠(yuǎn)程辦理  待遇認(rèn)定。

(二)加強(qiáng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和認(rèn)定人員管理。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢特 病病種保障待遇認(rèn)定機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱認(rèn)定機(jī)構(gòu))開展認(rèn)定工作。 按照布局均衡、總量控制、自愿申請(qǐng)、從嚴(yán)把關(guān)的原則確定認(rèn)定 機(jī)構(gòu)，并及時(shí)向社會(huì)公布名單。要明確認(rèn)定機(jī)構(gòu)職責(zé)，對(duì)辦理時(shí)  限、辦理程序、辦理要求、結(jié)果反饋、檔案管理等內(nèi)容進(jìn)行規(guī) 范。建立認(rèn)定機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)不再具備條件的認(rèn)定機(jī)構(gòu)要 及時(shí)清理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)開展門診慢特病病種的診療科目(包含西 醫(yī)、中醫(yī)和民族醫(yī)學(xué))應(yīng)在執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)，并配備能夠承擔(dān)認(rèn) 定工作的設(shè)備、場(chǎng)所及相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師和醫(yī)技人員。認(rèn)定機(jī)構(gòu)可 根據(jù)工作實(shí)際細(xì)化流程，優(yōu)化服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確認(rèn)定機(jī) 構(gòu)從事門診慢特病病種保障待遇認(rèn)定的人員條件、范圍，嚴(yán)格審

核人員資質(zhì)，做好人員備案、履職承諾、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作。

(三)健全監(jiān)督檢查機(jī)制。

醫(yī)保部門要加強(qiáng)門診慢特病病種保障待遇認(rèn)定管理，定期按 一定比例對(duì)認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行抽檢，鼓勵(lì)采取跨統(tǒng)籌區(qū)互查等方式進(jìn) 行核查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)處理并督促整改。根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定核查檢 查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)核查檢查。

(四)完善激勵(lì)約束機(jī)制。

豐富激勵(lì)措施，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)明確認(rèn)定費(fèi)用補(bǔ)償辦法。 符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的認(rèn)定服務(wù)可根據(jù)實(shí)際情況按門診  診查收費(fèi)。用好約束手段，將認(rèn)定機(jī)構(gòu)考核納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié) 議考核范圍。認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具虛假認(rèn)定結(jié)論或配合、默許患者虛假 認(rèn)定的，在取消相關(guān)參保人門診慢特病病種保障待遇資格的同 時(shí)，要對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。做好  認(rèn)定人員管理與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的銜 接，對(duì)于認(rèn)定人員違法違規(guī)行為造成醫(yī)保基金損失的，進(jìn)行記分 管理，及時(shí)采取暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格等處理措施。

二、規(guī)范門診慢特病費(fèi)用的基金使用管理

(一)聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)全流程監(jiān)管。針對(duì)慢性病病種，加強(qiáng)身 份核驗(yàn)，防范冒名就醫(yī)、超量開藥等行為。針對(duì)特殊疾病病種， 嚴(yán)格待遇準(zhǔn)入，防范虛假材料認(rèn)定、超限定范圍開藥等行為。對(duì)

于專業(yè)性強(qiáng)、操作復(fù)雜的醫(yī)學(xué)診療行為，鼓勵(lì)發(fā)揮醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專家 力量，通過(guò)組織開展處方點(diǎn)評(píng)、專家論證等方式，加強(qiáng)合規(guī)性和 合理性審核。

(二)加強(qiáng)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。

依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，科學(xué)設(shè)定門 診慢特病費(fèi)用事前智能審核規(guī)則。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善自身信 息系統(tǒng)，運(yùn)用自動(dòng)彈窗等方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員違反政策規(guī)定或不合理 診療、用藥等行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。推動(dòng)通過(guò)信息共享方式支持醫(yī) 務(wù)人員事前調(diào)閱參保人近期就醫(yī)記錄，減少超量開藥等行為的發(fā) 生。持續(xù)完善智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，利用規(guī)則精準(zhǔn)識(shí) 別違規(guī)行為。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)規(guī)則運(yùn)行情況，及時(shí)調(diào)整知識(shí)和規(guī)則。強(qiáng) 化違規(guī)行為統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)測(cè)模型等信息化 手段發(fā)掘違規(guī)線索。暢通違法違規(guī)線索舉報(bào)渠道。嚴(yán)格事后監(jiān)管 查處，及時(shí)取消有關(guān)參保人門診慢特病病種保障待遇資格，并對(duì) 違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人依法依規(guī)進(jìn)行處理。

(三)探索門診慢特病支付方式改革。

探索將門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，積 極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，對(duì)符合條件病種的門 診醫(yī)療費(fèi)用，推行按病種付費(fèi)。加強(qiáng)基金收支測(cè)算，合理確定門 診慢特病病種數(shù)量，逐步統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病政策。建立醫(yī)療服 務(wù)績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，切實(shí)保障參保人 權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?。

三、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各地要深刻認(rèn)識(shí)門診慢特病管理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織 領(lǐng)導(dǎo)，明確各方權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)。做好門診慢特 病管理與門診統(tǒng)籌、支付方式改革等工作的銜接，確保工作平穩(wěn) 規(guī)范開展 。

(二)用好醫(yī)學(xué)專家力量。

鼓勵(lì)組建門診慢特病病種保障待遇認(rèn)定專家?guī)欤瑸檎J(rèn)定工作 提供專業(yè)支持。有條件的地區(qū)可推行省內(nèi)專家資源共享。

(三)用好醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源。

依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供及時(shí)高效的認(rèn)定服務(wù)。利用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化門診慢特病政策宣傳，提升政策 知曉率，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

(四)用好信息化手段。

全面深化醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)用，優(yōu)化線上認(rèn)定辦理方式，提升 辦事效率。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)資源，積極開展違規(guī)行為篩查、動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)和輔助決策分析，提升監(jiān)管能力。

2 0 2 4 年 1 1 月 2 2 日

(主動(dòng)公開)