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行政許可申請書

行政許可申請人名稱/姓名：

法定代表人/身份證號碼：

工作單位：??????????????????????????電話：

住址：??????????????????????????????????郵編：

委托代理人：???????????????身份證號碼：

住址：????????????????????????????????電話：

行政許可申請事項： ?辦理XX項目遷移古樹名木審批事項

行政許可申請的事實和理由：?XX工程因XX原因……

，需遷移位于XX位置的古樹名木

，涉及???????????????（類型）樹木????????株（數(shù)量），占用綠地面積共計：??????平方米。使用綠地性質為

（建設、綠化或其他）用地。

請貴單位辦理該行政許可審批手續(xù)。

（視情況填寫完善，也可另附說明文件）

附：行政許可申請材料清單

行政許可申請人：

委托代理人：

（公章）

年 ????月 ????日

行政許可申請材料清單

遷移古樹名木審批申請表

委托書

茲有我公司全權委托我公司員工XXX同志（身份證號：XXXXXXXX）前往貴局辦理遷移古樹名木審批行政許可事項，特此委托。望貴局給予接洽辦理為盼。

法 ???人（簽字）：

被委托人（簽字）：

XXXX公司（蓋章）

年 ??月 ??日

建設工程規(guī)劃許可證模板

檢疫性病蟲害事由模板

遮光、枯死、危及安全事由模板

說 明 材 料

1.本工程為呼和浩特市XXXXXXX工程……，根據(jù)規(guī)劃要求（工程實際、安全要求等）原因，需在遷移XX古樹名木。

2.工程需遷移XX古樹名木的數(shù)量、品種。（如有規(guī)劃圖可不提供位置示意圖，如無規(guī)劃圖需有顯示項目位置及涉及樹木的示意圖。）

3.遷移XX古樹名木工程主要采取的方式、方法。(施工方案僅涉及砍伐、移植樹木和占用綠地，不需要其他類型施工內容)

（1）園林系統(tǒng)養(yǎng)護、種植的樹必須寫明——涉及樹木由園林養(yǎng)護單位負責移植與恢復的具體方法。

（2）如申請單位自己的樹木，寫清原有樹木位置及移植目的地及具體方法。

安全生產(chǎn)承諾

1、貫徹執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度，對本項目的安全生產(chǎn)、勞動保護工作負全面責任。

2、砍伐、移植樹木、占用綠地過程中，建立健全安全生產(chǎn)管理機構和安全生產(chǎn)管理人員。

3、把安全管理納入工作計劃，組織安全管理人員制訂安全生產(chǎn)管理制度及實施細則。

4、參加施工的人員，必須熟悉本工種的安全技術操作規(guī)程，在操作時，應堅守工作崗位，嚴禁酒后操作。

5、施工過程中要重點注意的安全事項，進行危險點分析、專人負責，統(tǒng)一指揮，明確分工，責任到人。

6、注意環(huán)境保護，盡量降低施工噪音，避免擾民事件發(fā)生。

7、隨時注意清運施工垃圾，不得隨意亂堆亂放。

8、負責對本單位發(fā)生的事故及時分析和處理，認真落實整改措施和做好善后處理工作。

9、（其他內容請自我完善）

申請文件填寫說明

文件格式要求：

1. 所報材料復印件須用A4紙（包括照片）〔清單中規(guī)劃圖紙復印件除外〕，復印件須清晰可見，需原比例、原圖復印,否則視為無效。

2. 所報材料須真實有效。

3. 所報復印件“注明與原件一致”字樣并加蓋各級公章。

填寫說明：

1.行政許可應由建設方（或綠地或樹木管理人）申請，我市重點市政項目可由施工方申請，申請書中行政許可申請人名稱填申請單位完整規(guī)范名稱；法人及代理人簽名處需手簽。

2.所附申請表需由樹木所有人簽字蓋章（公共綠地所有權人為呼和浩特市綠地廣場景觀管理處）；

3.申請事由文件及現(xiàn)狀照片

（1）因建設原因的，提供規(guī)劃許可證或規(guī)劃批復文件（含附圖）及現(xiàn)場照片，材料應相互對應，符合法定形式；

（2）市重點工程事項也可依據(jù)市政府文件或相關業(yè)務文件及現(xiàn)場照片；

（3）因檢疫性病蟲害的，提供由市園林植物檢疫部門意見及現(xiàn)場照片；

（4）因遮光、枯死、危及安全（含搶救搶修事項）、郁閉林間伐或更新改造的，提供涉事人意見及現(xiàn)場照片。

4. 說明材料請補充說明涉及的砍伐、移植樹木和占用綠地的事由、所處位置、施工的具體方式方法、制式安全保證書。

為了您省事方便，請認真準備并填寫，如有疑問請拔0471-5332026給予解答，謝謝您的配合。