轉(zhuǎn)發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程

第一章 總 則

第一條 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42 號(hào)）《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（內(nèi)政辦發(fā)〔2022〕41 號(hào)），規(guī)范統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)療救助經(jīng)辦流程 。進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條  本規(guī)程適用于醫(yī)療救助經(jīng)辦管理工作。主要包括人員身份信息管理、資助參保、待遇支付、基金管理與使用、核查監(jiān)管等。

第三條 自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程，提升醫(yī)療救助經(jīng)辦精細(xì)化管理服務(wù)水平，指導(dǎo)各盟市做好醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作；盟市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程，結(jié)合實(shí)際細(xì)化本地區(qū)經(jīng)辦管理規(guī)程，指導(dǎo)旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療救助人員參保管理、待遇核定給付、費(fèi)用審核管理、基金結(jié)算支付、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等經(jīng)辦管理工作。

第四條 各盟市醫(yī)保部門(mén)要建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、民政、財(cái)政、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)協(xié)作，推動(dòng)做好醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生、慈善商保和辦服務(wù)，協(xié)調(diào)做好數(shù)據(jù)共享等事宜。

第二章 人員身份信息管理

第五條 經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療救助對(duì)象：特困人員，低保對(duì)象，低保邊緣家庭成員，納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口， 因病致貧重病患者以及旗縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“救助對(duì)象 ”），按規(guī)定實(shí)施分類(lèi)救助。

第六條  各盟市醫(yī)保部門(mén)依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)行救助對(duì)象信息規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。

第七條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救助對(duì)象身份信息實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí) 時(shí)或按月將救助對(duì)象身份信息與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息、救助待遇情況進(jìn)行清查核對(duì)，避免漏保多保，確保救助待遇給付及時(shí)規(guī)范精準(zhǔn)。救助對(duì)象的身份確認(rèn)、變更、解除，以及參保關(guān)系變動(dòng)等，均應(yīng)在信息系統(tǒng)中明確標(biāo)識(shí)。

第八條 建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。年度醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)當(dāng)?shù)厣?/span>年農(nóng)村牧區(qū)常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監(jiān)測(cè)；個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏贽r(nóng)村牧區(qū)常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監(jiān)測(cè) 。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)低保邊緣家庭成員和農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。

第三章 資助參保

第九條 全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)符合條件的救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分

按照規(guī)定給予補(bǔ)助。

第十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助參保分為是否進(jìn)入待遇享受期兩種情形：

（一）未進(jìn)入待遇享受期。在被認(rèn)定為救助對(duì)象前，個(gè)人已繳納下一年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按規(guī)定辦理資助參保。

（二） 進(jìn)入待遇享受期。在被認(rèn)定為救助對(duì)象前，已自行繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，當(dāng)年不再享受資助參保待遇。

第十一條 異地參保。原則上救助對(duì)象應(yīng)在身份認(rèn)定地參保。確有特殊情況在救助對(duì)象身份認(rèn)定地以外參加居民醫(yī)保的，由身份認(rèn)定地按規(guī)定給予居民資助參保 。參加職工醫(yī)保的， 原則上不予資助參保。

第十二條 發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15 分鐘醫(yī)保服務(wù)圈 ”、村（社區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)點(diǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)功能，加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。

第四章 待遇支付

第十三條  救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、普通門(mén)診、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助。

第十四條 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的救助對(duì)象，按規(guī)定享

受醫(yī)療救助待遇，并實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn) 、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇 “ 一站式 ”結(jié)算。

第十五條 享受醫(yī)療救助待遇的救助對(duì)象，終止救助對(duì)象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。住院治療期間終止救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院不再享受醫(yī)療救助待遇；住院治療期間取得救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院起即按救助對(duì)象類(lèi)別享受醫(yī)療救助待遇。

第十六條 對(duì)未參保的新增救助對(duì)象，應(yīng)及時(shí)資助參保，不設(shè)待遇享受等待期；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受等待期被認(rèn)定為救助對(duì)象的，取消待遇享受等待期，救助對(duì)象從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不設(shè)待遇享受等待期。

第十七條  具有多重身份的救助對(duì)象，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，不得重復(fù)享受。

第十八條 因單位欠費(fèi)超過(guò)6個(gè)月等情形造成救助對(duì)象無(wú)法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等待遇的，允許參保人自愿轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，并按規(guī)定為其辦理資助參保手續(xù)，避免其產(chǎn)生過(guò)重醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。 單位補(bǔ)繳后轉(zhuǎn)為職工醫(yī)療保險(xiǎn)，待遇不做補(bǔ)差。

第十九條 異地上學(xué)、就業(yè)等人員，由救助對(duì)象身份認(rèn)定地給予醫(yī)療救助。辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的救助對(duì)象，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，按照規(guī)定實(shí)行“一站式”結(jié)算。未能在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算的救助對(duì)象，可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)手工（零星）報(bào)銷(xiāo)享受相應(yīng)待遇。

第二十條  經(jīng)“三重制度”綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按規(guī)定給予傾斜救助。

第二十一條 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥未能“一站式”結(jié)算的救助對(duì)象，可通過(guò)手工（零星）報(bào)銷(xiāo)享受相應(yīng)待遇。對(duì)于部分救助對(duì)象因新參保、異地參保等原因未及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助待遇的，各地應(yīng)做好住院手工（零星）報(bào)銷(xiāo)提醒事宜，按月排查，避免待遇給付不到位。

第五章 基金管理與使用

第二十二條 醫(yī)療救助基金按照公平、公正、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用，納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。

第二十三條  建立醫(yī)療救助基金定期對(duì)賬制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與財(cái)政部門(mén)對(duì)賬，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

第二十四條  按照國(guó)家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度規(guī)定，合理設(shè)置和使用會(huì)計(jì)科目及明細(xì)科目，真實(shí)完整記錄、核算反映醫(yī)療救助基金收支情況。醫(yī)療救助基金收入通過(guò)“財(cái)政補(bǔ)貼收入”“專(zhuān)項(xiàng)福彩公益金收入”“利息收入”“上級(jí)補(bǔ)助收入”“下級(jí)上解收入”“ 其他收入 ”等科目核算。“財(cái)政補(bǔ)貼收入”及“專(zhuān)項(xiàng)福彩公益金收入 ”應(yīng)分中央 、省、市 、縣級(jí)次進(jìn)行明細(xì)核算；“其他收入”科目下設(shè)“跨年度追回待遇”“其他 ”等進(jìn)行明細(xì)核算。醫(yī)療救助基金支出通過(guò)“ 社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”“上解上級(jí)支出”“補(bǔ)助下級(jí)支出”“其他支出”等科目核算。“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”科目下設(shè)“住院救助支出”“門(mén)診救助支出”“資助參保支出”進(jìn)行明細(xì)核算。醫(yī)療救助支出戶利息收入應(yīng)定期繳存社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶，并納入醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理。

第二十五條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療救助基金收入、支出、結(jié)余以及支出結(jié)構(gòu)等情況定期開(kāi)展分析，加強(qiáng)救助基金管理,提高醫(yī)療救助基金使用效率。

第二十六條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、清算辦法結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。

第二十七條  異地就醫(yī)直接結(jié)算需醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，納入異地就醫(yī)費(fèi)用范圍統(tǒng)一清算。

第六章 核查監(jiān)管

第二十八條  完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將醫(yī)療救助管理服務(wù)內(nèi)容納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議文本。

第二十九條 醫(yī)療救助相關(guān)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好救助對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算；加強(qiáng)救助對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外醫(yī)藥費(fèi)用控制，著力減輕救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外比例不超過(guò)5%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用比例不超過(guò)10%。

第七章 附 則

第三十條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施。