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各盟市醫(yī)療保障局,滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局:

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,提升門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管效能,維護(hù)基金安全,保障廣大參保人員權(quán)益,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范全區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事宜通知如下:

一、加強(qiáng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理

(一)做好系統(tǒng)對接及數(shù)據(jù)庫維護(hù)工作

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就醫(yī)購藥人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,嚴(yán)格對照并及時更新目錄。

(二)建立內(nèi)部管理制度,定期開展自查

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,由專門機(jī)構(gòu)或者專人負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作,建立健全考核評價體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)制度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r,及時糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的行為。

(三)開展藥品分類管理

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識。

(四)規(guī)范維護(hù)進(jìn)銷存數(shù)據(jù)并上傳結(jié)算數(shù)據(jù)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員結(jié)算時,應(yīng)如實(shí)上傳參保人員使用藥品的品種、規(guī)格、價格及費(fèi)用信息;如實(shí)維護(hù)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械購進(jìn)、銷售、庫存等信息,做到賬賬相符、賬實(shí)相符。

二、提升門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)保障能力

(一)規(guī)范服務(wù)行為

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,核驗(yàn)參保人員醫(yī)保憑證,按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥,不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,合理使用醫(yī)?；稹?

(二)規(guī)范處方管理

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定供藥;參保人員購買非處方藥品時,不需要提供處方。參保人員憑外配處方(包括電子處方)購藥的,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具,有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店使用遠(yuǎn)程審方系統(tǒng)開具處方的,時間應(yīng)在藥品結(jié)算前,結(jié)算后期補(bǔ)方的視為無處方供藥。外配處方、購藥清單等資料應(yīng)保存2年。

特殊情況下為他人代購藥品的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄好代購人和參保人身份證號、代購藥品原因等情況,由代購藥人簽字確認(rèn)后留存,以備核查。

(三)規(guī)范個人賬戶使用范圍

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。也可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

三、工作要求

(一)加強(qiáng)監(jiān)管力度

各盟市要加大對門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行、醫(yī)療保障基金使用、醫(yī)藥服務(wù)行為等情況進(jìn)行監(jiān)督。對虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員違規(guī)使用個人賬戶資金及門診統(tǒng)籌基金就醫(yī)購藥的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),一經(jīng)查實(shí)嚴(yán)肅處理,情節(jié)嚴(yán)重的,移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(二)加大政策宣傳

各盟市要做好對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù),確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員熟悉掌握醫(yī)保政策,并主動做好宣傳,共同營造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

2024年1月11日